Gyógyszeres kezelés krónikus prosztatagyulladás esetén

A prosztatagyulladás a prosztata mirigy (parenchimális) és intersticiális szövetének akut vagy krónikus gyulladása.A prosztata mirigy gyulladását, mint önálló nosológiai formát, először Ledmish írta le 1857-ben. Közel 150 éves múltja ellenére azonban a prosztatagyulladás továbbra is nagyon gyakori, rosszul ismert és nehezen kezelhető betegség. Ez annak is köszönhető, hogy a krónikus prosztatagyulladás legtöbb esetben etiológiája, patogenezise és patofiziológiája ismeretlen.

Ma nincs más probléma az urológiában, ahol az igazság, a kétes adatok és a teljes fikció olyan szorosan összefonódna, mint a krónikus prosztatagyulladás (CP) esetében.

Ez nagyrészt a betegség kezelésének magas fokú kereskedelmi forgalomba hozatalának köszönhető, amelyhez rengeteg különféle módszert és gyógyszert kínálnak, amelyeket még azelőtt elkezdenek hirdetni, hogy megbízható információkat szereznének hatékonyságukról és biztonságosságukról. Ezenkívül az összes tömegtájékoztatási eszköz felhasználásával végzett agresszív reklám elsősorban arra a páciensre összpontosul, aki nem képes felmérni a javasolt kezelés minden előnyét és hátrányát.

Másrészt a modern orvostudomány fejlődése a CP kezelés számos új elvének és módszerének megjelenéséhez vezetett. Minden módszernek megvannak a maga előnyei és hátrányai. A gyakorló urológus azonban nem képes elolvasni és elemezni a prosztatagyulladás problémájáról közzétett egyre növekvő mennyiségű információt. A CP diagnosztizálásáról és kezeléséről szóló számos módszertani anyag, disszertáció és publikáció ellenére az adatok az elfogadáshoz szükséges formában gyakorlatilag hiányoznak.

A prosztatagyulladás kezelésének különféle módszereit számos orvosi központ népszerűsíti és alkalmazza (esetenként urológus nélkül), gyógyszerészeti cégek, sőt paramedicinális intézmények is.

Ez bonyolítja a hatékony klinikai döntések elfogadását, korlátozza a diagnózis és a kezelés megbízható módszereinek alkalmazását, a kezelés "kaszkádjához" vezet, amikor az egyik módszer kudarca után a másikat kellő ok nélkül írják fel stb. Ennek eredményeként egyensúlyhiány van a klinikai és gazdasági hatékonyság, valamint az orvosi ellátás költségeinek növekedése között. A hiányosságot segít pótolni a krónikus prosztatagyulladás diagnózisának és kezelési taktikájának megválasztásának egységesítésére szolgáló, a bizonyítékokon alapuló orvoslás alapjainak ismerete és bevezetése.

Mit jelent a krónikus prosztatagyulladás? A "krónikus prosztatagyulladás" kifejezés modern értelmezése és a betegség osztályozása kétértelmű. Maszkja elrejtheti a prosztata és az alsó húgyúti traktus sokféle állapotát, kezdve a fertőző prosztatagyulladástól, a krónikus kismedencei fájdalom szindrómától vagy az ún. prosztatodinia absztrakciós prosztatagyulladással és neurogén diszfunkciókkal, allergiás és anyagcserezavarokkal végződik. A terminológiai egység hiánya különösen fontos a nem fertőző CP esetén, amelyet különböző szerzők úgy értelmeznek: prosztatodinia, krónikus kismedencei fájdalom szindróma, poszt-fertőző prosztatagyulladás, a medencefenék izomzása, pangásos prosztatagyulladás.

Sok szakértő úgy ítéli meg, hogy a krónikus prosztatagyulladás túlnyomórészt fertőző eredetű gyulladásos betegség, lehetséges autoimmun rendellenességek hozzáadásával, amelyet a prosztata mirigy parenchyma és intersticiális szövetének károsodása jellemez.

Meg kell jegyezni, hogy a krónikus abakteriális prosztatagyulladás 8-szor gyakoribb, mint a betegség bakteriális formája, az összes eset akár 10% -át is kiteszi.

Az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézetének szakemberei a következőképpen értelmezik a krónikus prosztatagyulladás klinikai fogalmát:

• fájdalom jelenléte a kismedencei / perineális régióban, az urogenitális rendszer szerveiben legalább 3 hónapig;
• vizelési rendellenességek obstruktív vagy irritatív tüneteinek jelenléte (vagy hiánya);
• pozitív (vagy negatív) bakteriológiai teszt eredménye.

A krónikus prosztatagyulladás gyakori betegség, különféle tünetekkel jár. Gyakran vannak olyan publikációk, amelyek a CP rendkívül magas előfordulására utalnak. Úgy tűnik, hogy a prosztatagyulladás az életminőség jelentős csökkenéséhez vezet a munkaképes férfiaknál: hatását összehasonlították az angina pectorisszal, a Crohn-betegséggel vagy a miokardiális infarktussal. Az American Urological Association összefoglaló adatai szerint a krónikus prosztatagyulladás előfordulása 35 és 98% között, a reproduktív korú férfiaknál pedig 40 és 70% között változik.

A betegség egyértelmű klinikai és laboratóriumi kritériumainak hiánya és a szubjektív panaszok bősége határozza meg a prosztata mirigy, a húgycső különböző kóros állapotainak, valamint a kismedencei régió neurológiai betegségeinek leplezését a CP diagnózisa alatt. A CP patogenezisének integrált megértésének hiányát bizonyítják a meglévő osztályozások hiányosságai, amelyek komoly akadályt jelentenek e betegség megértésének és sikeres kezelésének.

A modern tudományos irodalomban a prosztatagyulladásnak több mint 50 osztályozása van.

Jelenleg külföldön széles körben használják és elfogadják az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézetének fő osztályozását, amely szerint megkülönböztetik: akut bakteriális prosztatagyulladást (I), krónikus bakteriális prosztatagyulladást (II), krónikus bakteriális prosztatagyulladást vagy krónikus kismedencei fájdalom szindrómát (III). ), beleértve gyulladásos komponenssel (IIIA) (IIIB) vagy anélkül, valamint tünetmentes prosztatagyulladást gyulladás jelenlétével (IV).

A krónikus prosztatagyulladás klinikai jellemzői:

• többnyire 20-50 éves fiatal férfiak szenvednek (átlagéletkor 43 év);
• a betegség fő és leggyakoribb megnyilvánulása a fájdalom vagy kényelmetlenség jelenléte a kismedencei régióban;
• legalább 3 hónapig tart;
• a tüneti megnyilvánulások intenzitása jelentősen változik;
• a fájdalom leggyakoribb lokalizációja a perineum, azonban a medence bármely területén kellemetlen érzés jelentkezhet;
• a fájdalom egyoldalú lokalizálása a herében nem a prosztatagyulladás jele;
• az imperatív tünetek gyakoribbak, mint az obstruktívak;
• merevedési zavar kísérheti a CP-t;
• A magömlés utáni fájdalom leginkább a CP-re jellemző, és megkülönbözteti a jóindulatú prosztata hiperpláziától és az egészséges férfiaktól.

Hazánkban hatalmas mennyiségű anyag gyűlt össze a CP különböző diagnosztikai és kezelési módszereinek használatáról. A rendelkezésre álló adatok többsége azonban nem felel meg a bizonyítékokon alapuló orvoslás követelményeinek: a vizsgálatokat nem randomizálták, kis számú megfigyelésen végezték, egy központban, placebo kontroll nélkül, és néha egyáltalán kontroll csoport nélkül.

Ezenkívül a CP egységes osztályozásának hiánya gyakran nem ad képet arról, hogy a leírt munkákban valójában milyen betegkategóriákat tárgyalnak. Ezért a manapság széles körben hirdetett és alkalmazott legtöbb kezelési módszer (transzuretrális vákuumelszívás, a prosztata mirigy transzuretralis elektro- és elektromágneses stimulációja, LOD - terápia, transzrektális, suprapubus, transurethralis vagy intravaszkuláris alacsony energiájú lézersugárzás, prosztatakövek az öblön stb. stb. ), nem beszélve a hazai és külföldi "szabadalmaztatott eszközök" "csodájáról", nem tekinthetők bizonyítottnak.

Még egy ilyen hagyományos módszer, mint a prosztata masszázs hatékonysága és az arra utaló jelek még mindig nincsenek egyértelműen meghatározva.

Jelentős kihívást jelent a krónikus bakteriális (nem fertőző) prosztatagyulladásban szenvedő betegek kezelésére szolgáló gyógyszer kiválasztásának problémája, amelyet az NIH IIIA és IIIB kategóriába sorol. Ennek oka a "krónikus bakteriális prosztatagyulladás" fogalmának homályossága, amely e betegség tisztázatlan etiológiájából és patogeneziséből fakad. Először is, a kérdésnek ez a megfogalmazása a IIIB kategóriájú prosztatagyulladást érinti, amelyet "krónikus abakteriális prosztatagyulladásként / krónikus kismedencei fájdalom szindrómaként" (CAP / CPPS) is meghatároznak.

Paradox, de tény, hogy az abakteriális prosztatagyulladás kezelésére sok szerző javasolja antibakteriális szerek alkalmazását, és olyan adatokat idéznek, amelyek az ilyen kezelés kellően magas hatékonyságát mutatják. Ez ismét tanúskodik a betegség etiopatogenezisének kérdéseinek elégtelen kidolgozásáról, a fertőzés lehetséges hatásáról a fejlődésére és az elfogadott terminológia következetlenségére, amire korábban utaltunk, javasolva az "abakteriális" és a "fogalom elválasztását. nem fertőző "prosztatagyulladás. A legvalószínűbb, hogy a CAP / CPPS diagnózisa számos különböző állapotot rejt, beleértve azokat is, amikor a prosztata csak közvetett módon vesz részt a kóros folyamatban, vagy egyáltalán nem, és maga a diagnózis kényszerű tisztelgés azoknak a gyógyszergyáraknak, amelyek egyértelmű kifejezésre van szükségük a javallatok meghatározásához. a gyógyszerkészítmények kinevezéséhez.

Ma bátran kijelenthetjük, hogy a CAP / CPPS betegek kezelésének egységes megközelítése még nem alakult ki. Ugyanezen okból számos különféle gyógyszert javasoltak ezeknek a betegségeknek a kezelésére, amelyek fő csoportjai a következő osztályozással képviselhetők:

• antibiotikumok és antibakteriális gyógyszerek;
• nem szteroid gyulladáscsökkentők (diklofenak, ketoprofen);
• izomlazítók és görcsoldók (baklofen);
• a1-blokkolók (terazozin, doxazozin, alfuzozin, tamsulozin);
• növényi kivonatok (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• 5a-reduktáz inhibitorok (finaszterid);
• antikolinerg szerek (oxibutinin, tolterodin);
• az immunitás modulátorai és stimulánsai;
• bioregulációs peptidek (prosztata kivonat);
• vitaminok és mikroelemek komplexei;
• antidepresszánsok és nyugtatók (amitriptilin, diazepám, szalbutamin);
• fájdalomcsillapítók;
• gyógyszerek, amelyek javítják a mikrocirkulációt, a vér reológiai tulajdonságait, antikoagulánsok (dextrán, pentoxifillin);
• enzimek (hialuronidáz);
• epilepszia elleni gyógyszerek (gabapentin);
• xantin-oxidáz inhibitorok (allopurinol);
• capsicum kivonat (kapszaicin).

Nem lehet egyetérteni azzal a véleménnyel, hogy a CP-terápiának a betegség etiológiájának és patogenezisének minden kapcsolatára kell irányulnia, figyelembe kell vennie a folyamat aktivitását, kategóriáját és mértékét, és komplexnek kell lennie. Ugyanakkor, mivel a CP IIIA és IIIB előfordulásának oka nincs pontosan megállapítva, a fenti gyógyszerek közül sokak alkalmazása csak epizódos beszámolókon alapul, amelyek tapasztalataik felhasználása gyakran kérdéses. a bizonyítékokon alapuló orvoslás nézete. A mai napig a CAP teljes gyógyítása megfoghatatlannak tűnik, ezért a tüneti kezelés, különösen a IIIB kategóriába tartozó betegek esetében, az életminőség javításának legvalószínűbb módja.

Antibakteriális terápia

A krónikus abakteriális prosztatagyulladás kezelésében gyakran empirikusan alkalmaznak antibiotikumokat, gyakran pozitív hatással. A CP-ben szenvedő betegek legfeljebb 40% -a reagál az antibiotikum-kezelésre bakteriális fertőzéssel vagy anélkül. Kimutatták, hogy néhány CAP-páciens jólléte javult az antimikrobiális terápia után, ami egy olyan fertőzés jelenlétére utalhat, amelyet a hagyományos módszerek nem detektálnak. Nickel és Costerton (1993) azt találták, hogy a korábban diagnosztizált bakteriális prosztatagyulladásban szenvedő betegek 60% -a, akik antimikrobiális terápia után a vizelet 3. részének negatív tenyészetei és / vagy a prosztata szekréciója és / vagy ejakuláció negatív tenyészetei között pozitívak voltak növekedési baktériumflóra a prosztata biopsziákban. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy egyes mikroorganizmusok (koaguláz-negatív staphylococcusok, chlamydia, ureaplasma, anaerobok, gombák, Trichomonas) szerepe a CP etiológiai tényezőjeként még nem került megerősítésre, és vita tárgyát képezi. Másrészt nem zárható ki, hogy az alsó húgyutak néhány, általában ártalmatlan kommenzálisa bizonyos körülmények között patogénné válik. Ezenkívül az eddig ismeretlen fertőző ágensek érzékenyebb módszerekkel azonosíthatók.

Ma sok szerző indokoltnak tartja az antibiotikum terápiás próba lefolytatását a CAP-ban szenvedő betegek számára, és azokban az esetekben, amikor a prosztatagyulladás kezelhető, azt javasolják további 4-6 hétig, vagy akár hosszabb ideig is. Ha az antimikrobiális terápia befejezése után visszaesés következik be, akkor azt alacsony dózisú gyógyszerek alkalmazásával kell folytatni. Annak ellenére, hogy ez utóbbi rendelkezés némi kétséget ébreszt, bekerült az Urológusok Európai Szövetségének (2002) ajánlásaiba.

Talán van indoka az antibiotikumok alkalmazásának, amelyek behatolnak a prosztata mirigy szövetébe. Csak néhány antimikrobiális gyógyszer kerül a prosztatába. Ehhez lipidoldékonyaknak, alacsony fehérjekötő tulajdonságokkal és magas disszociációs állandóval (pKa) rendelkeznek. Minél kedvezőbb a gyógyszer pKa-ja, annál nagyobb a töltés nélküli (nem ionizált) molekulák azon frakciója a vérplazmában, amelyek behatolhatnak a prosztata mirigy hámjába és szétterjedhetnek annak szekréciójában. Lipidben oldódó és a plazmafehérjékhez minimálisan kötődő gyógyszer könnyen behatolhat a prosztata hám elektromosan töltött lipid membránjába. Következésképpen az antibiotikum jó behatolásának a prosztatába történő eljutásához szükséges, hogy az alkalmazott gyógyszer lipidoldékony és pKa >8. 6, optimális aktivitás jellemezte gram-negatív baktériumok ellen pH > mellett6. 6.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a trimetoprim-szulfametoxazol hosszú távú alkalmazásának eredményei továbbra sem kielégítőek (Drach G. W. et al. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Adatok a doxiciklinnel és fluorokinolonokkal, köztük norfloxacinnal (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloxacinnal (Childs SJ 1990; Weidner W. és mtsai 1991) és ofloxacinnal (Remy G. és mtsai 1988; Cox CE 1989; Pust RA) et al. 1989) biztatóbbnak tűnnek. Nickel J. C. et al. (2001) megállapította, hogy az ofloxacin ugyanazt a hatást mutatta a prosztatagyulladás II, IIIA és IIIB csoportjában. A közelmúltban a levofloxacint sikeresen alkalmazták erre a célra, amint azt Nickel C. J. et al. (2003) CAP / CPPS betegeknél.

Alfa 1-blokkolók

Egyes tudósok szerint a CAB / CPPS-ben szenvedő betegek fájdalma és az irritatív vagy nehéz vizelés tünetei a húgyhólyag nyakának, a záróizomnak, a húgycső szűkületének vagy a magas húgycsőnyomással járó diszfunkcionális vizeletürítésnek az alsó húgyúti elzáródásából származhatnak. Az 50 év alatti férfiak CP-diagnózissal történő vizsgálatakor több mint felüknél a hólyagnyak funkcionális elzáródása, további 24% -ánál a záróizom pszeudodiszinergiája miatti obstrukció, a detrusor instabilitása pedig kb. 50% -ánál következik be. a betegek.

Tehát a krónikus prosztatagyulladás valamilyen formája a szimpatikus idegrendszer kezdeti diszfunkciójával és az alfa-1-adrenerg receptorok hiperaktivitásával jár. Ezt bizonyítják hazai szerzők művei és saját megfigyeléseink.

Magas intraurethralis nyomással járó turbulens vizelés okozta intraprostatikus ductalis refluxot írtak le. A vizelet visszafolyása a prosztata mirigyének csatornáiba és lebenyeibe stimulálhatja a steril gyulladásos reakciót.

Az irodalmi adatok azt mutatják, hogy az alfa-1-blokkolók, az izomlazítók és a fizikoterápia csökkentik a tünetek súlyosságát a CAB / CPPS-ben szenvedő betegeknél. Osborn D. E. et al. (1981) elsők között alkalmazták a nem szelektív fenoxi-benzamint, amelynek pozitív hatása volt a prosztatodynia esetében egy placebo-kontrollos vizsgálatban. A vizeletáramlás javulása a hólyag nyakának és a prosztata mirigyének alfa-1 receptorainak blokkolásával a tünetek csökkenéséhez vezet. Az alfa-blokkolók tanulmányainak eredményei szerint az esetek 48-80% -ában klinikai előrehaladás figyelhető meg. A CP / CPPS-ben β1-blokkolókkal kapcsolatos 4 friss és hasonló tervezésű vizsgálat összesített adatai átlagosan a betegek 64% -ánál mutatják a pozitív kezelési eredményt.

Neal D. E. Ifj. és Moon T. D. (1994) nyílt vizsgálatban a CAP-ban és prosztatodynia-ban szenvedő betegeknél vizsgálták a terazozint. Egy hónapos kezelés után a betegek 76% -a 12-skálán 5, 16 ± 1, 77-ről 1, 88 ± 1, 64 pontra csökkent tüneteket (p<0. 0001) 2-10 mg / nap dózisok alkalmazása esetén. Ugyanakkor 2 hónappal a kezelés befejezése után a betegek 58% -ában hiányoztak a tünetek, akik pozitívan reagáltak az α1-blokkolóra. Egy nemrégiben végzett kettős-vak vizsgálatban 14 hét után a betegek 56% -a javult terazosinnal és 33% -a placebóval. Ezenkívül az NIH-CPSI skálán a fájdalom 50% -os csökkenését 60% -ban találták az aktív kezelési csoportban, szemben a placebo csoportban mért 37% -kal (Cheah P. Y. és mtsai 2003). Ugyanakkor végül a csoportok nem különböztek szignifikánsan a vizeletürítésben és a maradék vizeletmennyiségben. Gul és mtsai. (2001) 39 CAP / CPPS-ben szenvedő beteg megfigyelésének eredményeit elemezve, akik terazosint és 30 - placebót szedtek, a fő csoportban a tünetek súlyosságának átlagosan 35% -kal, és csak 5% -kal csökkent a placebo csoport. A terazosin csoport kiindulási és összértéke közötti különbségek, valamint annak és a placebo csoportnak statisztikailag szignifikánsak voltak. Mindazonáltal a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az α1-blokkolók 3 hónapos kezelése nem elegendő a tünetek tartós és kifejezett csökkenésének eléréséhez. Arra is rámutattak, hogy a terazosin napi 2 mg-os dózisa túl alacsony.

Az alfuzozint egy nemrégiben végzett prospektív, randomizált, placebo-kontrollos, 1 éves időtartamú vizsgálatban alkalmazták, amely 6 hónap aktív kezelést és azonos követési időt tartalmazott. 6 hónap elteltével az alfuzozint szedő betegeknél a tünetek kifejezettebb csökkenését mutatták az NIH-CPSI skálán, amely statisztikai szignifikanciát ért el a placebóhoz és a kontrollokhoz képest: 9, 9; 3, 8, illetve 4, 3 pont (p = 0, 01). Ezen a skálán belül csak a fájdalommal kapcsolatos tünetek csökkentek jelentősen, ellentétben a vizeléssel és az életminőséggel kapcsolatos egyéb tünetekkel. Az alfuzozin csoportban a betegek 65% -a javult az NIH-CPSI skálán, több mint 33% -kal, szemben a placebo és a kontroll csoport 24% -ával és 32% -ával (p = 0, 02). 6 hónappal a gyógyszer abbahagyása után a tünetek fokozatosan növekedni kezdtek, mind az alfuzozin, mind a placebo csoportban.

A szelektív alfa-1A / D-blokkoló tamsulosin alkalmazása CP / CPPS-ben szintén jó klinikai hatást mutat. Chen Xiao Song et al. (2002), miközben 0, 2 mg gyógyszert 4 hétig használtak, a NIH-CPSI skálán a tünetek csökkenését a betegek 74, 5% -ánál regisztrálták, valamint a Qmax és a Qave növekedését 30, 4% -kal, illetve 65, 4% -kal. . Narayan P. és mtsai. (2002) egy 6 hetes, kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos tamsulozin-vizsgálat eredményéről számolt be CAP / CPPS-ben szenvedő betegeknél. A gyógyszer 27 férfit kapott, placebót - 30-at. A tamsulosint szedő betegeknél a tünetek szignifikánsan csökkentek, és a placebo-csoportban növekedtek. Sőt, minél súlyosabbak voltak a kezdeti tünetek a főcsoportban, annál inkább kifejeződött a javulás. A mellékhatások száma összehasonlítható volt a tamsulosin és a placebo csoportban. A pozitív hatást a betegek 71, 8% -ánál érték el. Egy éves terápia után az I-PSS skála csökkenése 5, 3 pont (52%), a QoL mutató csökkenése 3, 1 pont (79%) volt.

Ma a legtöbb szakértő véleménye az alfa-1-blokkolók hosszú távú alkalmazásának szükségességéről szól, mivel a rövid (6-8 hónapnál rövidebb) tanfolyamok gyakran a tünetek megismétlődéséhez vezetnek. Ezt bizonyítja az alfuzozinnal kapcsolatos egyik legújabb mű is: a betegek többségében, 3 hónappal a 3 hónapos kúra befejezése után, a tünetek visszaesését figyelték meg. Feltételezzük, hogy a hosszú távú terápia változásokhoz vezethet az alsó húgyutak receptor készülékében, azonban ezeket az adatokat meg kell erősíteni.

Általánosságban úgy tűnik, hogy a BPH-hoz hasonlóan, a CAP-ban szenvedő betegeknél az összes α1-blokkoló klinikai hatékonysága gyakorlatilag azonos, és csak a biztonsági profiljukban különböznek egymástól. Ugyanakkor, amit megfigyeléseink bizonyítanak, bár a β 1-blokkoló alkalmazása a gyógyszer visszavonása után nem kerüli el teljesen a betegség visszaesését, jelentősen csökkenti a tünetek súlyosságát és növeli a relapszus bekövetkezte előtti időt.

Izomlazítók és görcsoldók

Egyes tudósok ragaszkodnak a CAP / CPPS patogenezisének neuro-izmos elméletéhez (Osborn D. E. és mtsai 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). A tünetek részletes vizsgálata és a neurológiai vizsgálat a perineum és a medencefenék izmainak szimpatikus reflex dystrophiájának jelenlétét jelezheti. A gerincvelő szabályozó központjainak különböző sérülései az izomtónus megváltozásához vezethetnek, gyakran hiperpasztikus típusúak, amelyben urodinamikai rendellenességek (hólyagnyak görcsje, pszeudodiszinergia) kísérik vagy eredményezik ezeket az állapotokat.

Bizonyos esetekben a fájdalom a kismedencei izmok kötődésének megsértésének eredményeként léphet fel az ún. kiváltó pontok a keresztcsont, a farkcsont, a szemérem, az ischialis csontok, az endopelvicus fascia felé. Az ilyen jelenségek kialakulásának okai a következők: kóros elváltozások az alsó végtagokban, műtétek és traumák az anamnézisben, bizonyos sportok folytatása, visszatérő fertőzések stb. Ebben a helyzetben az izomlazítók és görcsoldók bevonása a komplex terápiába patogenetikailag indokoltnak tekinthető. Az izomlazítókról beszámoltak, hogy hatékonyak a záróizom diszfunkciójában, a medencefenék és a perineális izomgörcsben. Osborn D. E. et al. (1981) elsőbbséget élvez az izomlazítók prosztatodinia hatásának első vizsgálatával kapcsolatban. A szerzők összehasonlító, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatot végeztek az adrenerg blokkoló fenoxibenzamin, baklofen (GABA-B receptor agonista, harántcsíkolt izomrelaxáns) és a placebo hatékonyságáról 27 prosztatodyniaban szenvedő betegnél. A tünetek javulását a betegek 48% -ánál regisztrálták fenoxibenzamin, 37% - baklofen és 8% - placebó után. Azonban még nem végeztek olyan nagyszabású prospektív klinikai vizsgálatokat, amelyek megerősíthetnék e gyógyszercsoport hatékonyságát CAP / CPPS-ben szenvedő betegeknél.

Nem szteroid gyulladáscsökkentők és fájdalomcsillapítók

A nem szteroid gyulladáscsökkentők, például a diklofenak, a ketoprofen vagy a nimesulid alkalmazása hatékony lehet egyes CAP / CPPS betegek kezelésében. A fájdalomcsillapítókat gyakran használják a CPPS-betegek kezelésében, de kevés bizonyíték van azok hatékonyságára hosszabb ideig.

Növényi kivonatok

A növényi kivonatok közül a leginkább a Serenoa repens és a Pygeum africanum. A Permixon gyulladáscsökkentő és ödémaellenes hatása az foszfolipáz A2 gátlásával valósul meg, az arachidonikus kaszkád más enzimjeinek - a ciklooxigenáznak és a lipoxigenáznak -, amelyek felelősek a prosztaglandinok és leukotriének képződéséért, valamint befolyásolják a gyulladás érfázisát. , kapilláris permeabilitás, vaszkuláris stasis. Amint a BPH-ban szenvedő betegeknél nemrégiben befejezett morfológiai vizsgálatok mutatják, a Permixon-kezelés a hám proliferatív aktivitásának 32% -os csökkenése és a sztromális-epitheliális arány 59% -os növekedésének hátterében jelentősen csökkentette a a prosztata szövet gyulladásos reakciója a kezdeti paraméterekhez és a kontroll csoporthoz képest (p< 0, 001).

Reissigl A. és mtsai. (2003) az elsők között számoltak be a Permixon multicentrikus vizsgálatának eredményeiről CPPS-ben szenvedő betegeknél. 27 beteg kapott 6 héten át permixon-kezelést, és 25-öt figyeltek meg a kontroll csoportban. A kezelés után a fő csoport a tünetek 30% -os csökkenését mutatta az NIH-CPSI skálán. A kezelés pozitív hatását a permixont kapó betegek 75% -ánál regisztrálták, szemben a kontroll csoport 20% -ával. Jellemző, hogy a fő csoportban a betegek 55% -ában a javulást közepesnek vagy jelentősnek, míg a kontroll csoportban csak 16% -nak tekintették. Ugyanakkor nem voltak szignifikáns különbségek a csoportok között 12 héttel a kezelés után. Ezek az adatok azt mutatják, hogy a permixon pozitív hatást gyakorol a CAP / CPPS-ben szenvedő betegeknél, de a kezeléseknek hosszabbnak kell lenniük.

Egy másik kísérleti tanulmányban a TNF-a és az interleukin-1b gyulladásos markerek csökkenését mutatták ki a Permixon-terápia során, amely korrelált annak tüneti hatásával (Vela-Navarrete R. és mtsai 2002). Számos szerző rámutat a Pygeum africanum kivonat gyulladáscsökkentő hatására, annak hatására a mirigy hám sejtjeinek regenerálódására és a prosztata mirigy szekréciós aktivitására, a hiperaktivitás csökkenésére és az ingerlékenység küszöbének növekedésére. Ezeket a kísérleti adatokat azonban CAP / CPPS-ben szenvedő betegek klinikai vizsgálataival kell megerősíteni.

Külön jelentések vannak a pollenkivonat (cernilton) pozitív hatásáról CP-ben és prosztatodynia-ban szenvedő betegeknél.

Általában a CAP / CPPS-ben szenvedő, elsősorban Serenoa repens és Pygeum africanum tartalmú növényi kivonatok alkalmazásához elegendő elméleti és kísérleti alap áll rendelkezésre, amelyeket azonban helyes klinikai vizsgálatokkal kell megerősíteni.

5-alfa-reduktáz inhibitorok

Az 5a-reduktáz inhibitorok számos rövid kísérleti vizsgálata alátámasztja azt a nézetet, hogy a finaszterid jótékony hatással van a vizelésre és csökkenti a fájdalmat a CP / CPPS-ben. A BPH-ban szenvedő betegeknél végzett morfológiai vizsgálat a gyulladásos szűrlet által elfoglalt átlagos terület jelentős csökkenését jelzi a kezelés utáni kezdeti 52% -ról 21% -ra (p = 3, 79 * 10-6). 51 CP IIIA-os beteg finaszteriddel végzett sikeres kezeléséről 6-14 hónapig. (2002). Az SOS-CP skálán a fájdalom 11-től 9-ig csökken, a dysuria 9-től 6-ig, az életminőség 9-től 7-ig, a tünetek általános súlyossága 21-től 16-ig és a klinikai index 30-tól 23 pontig.

A finaszterid alkalmazásának indoklása az NIH-IIIA kategóriájú krónikus abakteriális prosztatagyulladásban (Nickel J. C. , 1999 szerint):

• Az etiológia szempontjából.

  A prosztata növekedése és fejlődése az androgénektől függ.

  Kísérleti állatmodellekben bebizonyosodott, hogy az abakteriális gyulladást a prosztata mirigyében bekövetkező hormonális változások okozhatják.

  A finaszterid potenciális hatása a diszfunkcionális vizelésre, magas intraurethralis nyomással, intraprosztatikus refluxot okozva.

• A morfológia szempontjából.

  A gyulladás a prosztata mirigy szövetében jelentkezik.

  A finaszterid a prosztata mirigyszövetének regressziójához vezet.

• Klinikai szempontból.

  A klinikai siker az ösztrogén által kiváltott androgén szuppresszióval jár.

  A finaszterid megszünteti az alsó húgyutak diszfunkciójának tüneteit a BPH-ban szenvedő betegeknél, különösen nagy prosztata-térfogattal, amikor a mirigyszövetek túlsúlyban vannak.

  A finaszterid hatékony a prosztata fokális gyulladásával járó BPH-val összefüggő hematuria kezelésében.

  Az egyes urológusok véleménye a finaszterid hatékonyságáról a prosztatagyulladásban.

  Három klinikai vizsgálat eredménye jelzi a finaszterid potenciális hatékonyságát a prosztatagyulladás tüneteinek csökkentésében.

Antikolinerg szerek

Az antikolinerg szerek jótékony hatása a sürgősségi tünetek, a nappali és éjszakai pollakiuria tüneteinek enyhítése és a normális szexuális aktivitás fenntartása. Pozitív tapasztalat tapasztalható a különféle M-antikolinerg szerek alkalmazásáról súlyos irritációs tünetekkel küzdő, de infravesicalis obstrukció jele nélküli CAP / CPPS betegeknél, mind monoterápiában, mind β1-adrenerg blokkolókkal kombinálva. További vizsgálatokra van szükség annak meghatározásához, hogy e csoportban mely gyógyszerek helyezkednek el az abakteriális prosztatagyulladásban szenvedő betegek kezelésében.

Immun terápia

Egyes szerzők támogatják azt a nézetet, hogy a nem bakteriális prosztatagyulladás előfordulása immunológiai folyamatoknak köszönhető, amelyeket ismeretlen antigén vagy autoimmun reakció gyorsít fel. Az utóbbi időben egyre nagyobb figyelmet fordítanak a citokinek szerepére a CP kialakulásában és fenntartásában. Beszámolnak a gamma-interferon, a 2, 6, 8 interleukinek és számos más citokin megnövekedett szintjének kimutatásáról a prosztata szekréciójában. John és mtsai. (2001) és Doble A. és mtsai. (1999) megállapította, hogy a IIIB csoportba tartozó absztrakciós prosztatagyulladásban a CD8 (citotoxikus) és CD4 (segítő) típusú T-limfociták aránya, valamint a citokinek szintje nőtt. Ez arra utalhat, hogy a "nem gyulladásos" prosztatagyulladás kifejezés talán nem teljesen megfelelő. Ebben a helyzetben a citokininhibitorokat vagy más megközelítéseket alkalmazó immunmoduláció hatékony lehet, de ennek a kezelésnek az ajánlása előtt megfelelő vizsgálatokat kell befejezni.

Az immunterápia különféle lehetőségei nagyon népszerűek a hazai szakemberek körében. A sejtes és humorális immunitást serkentő gyógyszerek közül vannak: a csecsemőmirigy készítményei, interferonok, az endogén interferon szintézisének induktorai, szintetikus szerek. Ezek az eredmények különösen érdekesek az interleukin-8 CP IIIA-ban betöltött fontos szerepéről szóló legújabb adatok fényében, ahol potenciális terápiás célpontnak tekintik (Hochreiter W. et al. 2004). Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy véleményünk szerint a speciális immunokorrektív terápia kijelölését nagy körültekintéssel kell kezelni, és csak akkor szabad elvégezni, ha az immunológiai vizsgálat eredményei alapján patológiás változásokat észlelnek.

Nyugtatók és antidepresszánsok

A CP / CPPS-ben szenvedő betegek mentális állapotának vizsgálata megértette a pszicho-szomatikus rendellenességek hozzájárulását a betegség patogeneziséhez. A CP-ben szenvedő betegek között a depresszió meglehetősen gyakori megállapítás. Ebben a tekintetben a CAP / CPPS-ben szenvedő betegeknek nyugtatókat, antidepresszánsokat és pszichoterápiát kell előírniuk. A legutóbbi munkák közül megemlíthetjük a szalbutiamin használatáról szóló kiadványt, amelynek antidepresszáns és pszichostimuláló hatása van az agy retikuláris kialakulására gyakorolt hatása miatt. A szerző 27 CP IIIB-ben szenvedő beteget figyelt meg, akik salbutamint kaptak kombinált terápiában, és 17 beteget a kontroll csoportban. Megállapították, hogy az ezt a gyógyszert szedő betegeknél a remisszió időtartama szignifikánsan magasabb volt: 6 hónap után 75% a főcsoportban, szemben a kontrollcsoport 36, 4% -ával. A szalbutaminnal kezelteknél nőtt a libidó, az általános vitalitás és a kezeléshez való pozitív hozzáállás.

A vérkeringést befolyásoló gyógyszerek

Megállapították, hogy CP-ben szenvedő betegeknél a mikrocirkuláció, a hemokoaguláció és a fibrinolízis változásait rögzítik. A hemodinamikai rendellenességek korrekciója érdekében ajánlott a reopolyglucin, a trental, az escuzan alkalmazása. Beszámoltak a prosztaglandin E1 CAP-ban történő alkalmazásáról. További kutatásokra van szükség mind a CAP / CPPS-ben szenvedő betegek keringési rendellenességeinek értékelésére szolgáló módszerek kidolgozásához, mind az optimális korrekciójukhoz szükséges sémák létrehozásához.

Bioregulációs peptidek

A prosztatilent és a vitaprostot a hazai szakemberek széles körben használják az abakteriális prosztatagyulladás kezelésében. A készítmények szarvasmarha prosztata mirigyéből izolált, biológiailag aktív peptidek komplexei. A prosztatilen fentiekben leírt immunmoduláló hatásán kívül tüneti hatását figyelték meg CP-ben, gyulladáscsökkentő, mikrocirkulációs és trofikus hatásban. Ugyanakkor a CAP / CPPS klinikai képének felmérésére szolgáló modern módszereket alkalmazó vizsgálatokat eddig nem végeztek a gyógyszerek ezen csoportjára vonatkozóan.

Vitaminok és ásványi anyagok

A vitaminok és mikroelemek komplexei fontos kiegészítő szerepet játszanak a CP-ben szenvedő betegek kezelésében. Közülük a legfontosabbak a B-vitaminok, az A-, az E-, a C-vitamin, a cink és a szelén. Ismert, hogy a prosztata mirigy a leggazdagabb cinkben, és felhalmozza a cinket. Antibakteriális védelme a szabad cink (prosztata antibakteriális faktor - cink peptid komplex) jelenlétével jár. Bakteriális prosztatagyulladás esetén csökken a cink szintje, amely alig változik ennek a nyomelemnek az orális bevitelének hátterében. Ezzel szemben az abakteriális prosztatagyulladásban a cink szintje exogén bevitel mellett helyreáll. A CP hátterében jelentősen csökken a citromsav szintje. Az E-vitamin magas antioxidáns és antiradikális aktivitással rendelkezik. A szelén antiproliferatív szer, és onkológiai protektornak számít, beleértve a prosztatarákot is. A fentiekkel összefüggésben indokolt a kiegyensúlyozott mennyiségű esszenciális vitamint és mikroelemet tartalmazó készítmények használata. Ezen szerek egyike szelént, cinket, E-vitamint, β-karotint és C-vitamint tartalmazó készítmény.

Enzimterápia

Hosszú évek óta a lidáz készítményeket alkalmazzák a CP-ben szenvedő betegek komplex terápiájában. A közelmúltban számos hazai szerző jelentést tett közzé a wobenzym szisztémás enzimterápiás gyógyszerként történő alkalmazásának pozitív tapasztalatairól a CP-vel rendelkező betegek komplex kezelésében.

Ma a fejlett egészségügyi rendszerrel rendelkező országokban ajánlásokat dolgoznak ki a betegségek diagnosztizálására és kezelésére, figyelembe véve a bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelveit, nagy megbízhatóságú kutatások alapján. A CAP / CPPS gyógyszeres terápiáját illetően az ilyen vizsgálatok egyértelműen nem elégségesek. Csak az antibiotikumok és a β 1-blokkolók használatára vonatkozó anyagok, és bizonyos tűrésekkel a Serenoa repens növényi kivonatai felelnek meg a bizonyítékokon alapuló orvoslás kritériumainak. Az összes többi gyógyszercsoport használatára vonatkozó adatok főként empirikusak.

Az Egyesült Államok Egészségügyi Intézetének (NIH) ajánlásai szerint az abakteriális prosztatagyulladás leggyakrabban alkalmazott kezelési módjai, prioritás szerint, a bizonyítékokon alapuló orvoslás kritériumai szerint, a következő sorrendben ábrázolhatók:

• Kezelési módszer prioritása (0-5);
• Antibakteriális szerek (antibiotikumok) 4, 4;
• Alfa-blokkolók 3, 7;
• Prosztata masszázs (tanfolyam) 3. 3;
• Gyulladáscsökkentő terápia (nem szteroid gyulladáscsökkentők, hidroxi-zin) 3. 3;
• Érzéstelenítő terápia (fájdalomcsillapítók, amitriptilin, gabapentin) 3, 1;
• Biofeedback kezelés (anorektális biofeedback) 2, 7;
• Növényi gyógyszer (Serenoa repens / Saw palmetto, quercetin) 2, 5;
• 5alpha-reduktáz inhibitorok (finaszterid) 2, 5;
• Izomlazítók (diazepám, baklofen) 2, 2;
• Hőterápia (transzuretrális mikrohullámú hőterápia, transzuretrális tű abláció, lézer) 2. 2;
• Fizioterápia (általános masszázs stb. ) 2. 1;
• Pszichoterápia 2. 1;
• Alternatív terápia (meditáció, akupunktúra stb. ) 2. 0;
• Antikoagulánsok (pentozán-poliszulfát) 1, 8;
• Kapszaicin 1, 8;
• Allopurinol 1, 5;
• Sebészeti kezelés (hólyagnyak, prosztata TUR, a prosztata transzuretrális metszése, radikális prosztatektómia) 1. 5.

A krónikus prosztatagyulladás-kezelési módszerek prioritásának kissé eltérő hangsúlyozása Tenke P. (2003)

• Antimikrobiális terápia ++++;
• Alfa1-blokkolók +++;
• Gyulladáscsökkentők ++;
• Növényi gyógyszer ++;
• Hormonterápia ++;
• Hipertermia / hőterápia ++;
• A prosztata masszázs tanfolyama ++;
• Alternatív kezelések ++;
• Pszichoterápia ++;
• Allopurinol +;
• Sebészeti kezelés (TUR) +.

Így a krónikus abakteriális prosztatagyulladás és a CPPS kezelésére nagyszámú különféle gyógyszert és gyógyszercsoportot javasoltak, amelyek alkalmazása a betegség patogenezisének különböző szakaszaiban kifejtett hatásukra vonatkozó információkon alapul. Néhány kivételtől eltekintve, mindezt bizonyítékokon alapuló tanulmányok nem támogatják. A CAP-kezelés eredményeinek javítására és különösen a kismedencei fájdalommal küzdő betegek reményeihez kapcsolódik az ezen állapotok diagnosztizálásában és differenciáldiagnózisában elért haladás, a betegség klinikai osztályozásának javítása és részletezése, a megbízható adatok felhalmozódása. klinikai eredmények, amelyek a gyógyszerek hatékonyságát és biztonságosságát jellemzik a betegek egyértelműen felvázolt csoportjaiban.